Эндемический зоб: общее понятие, диагностика и лечение

Хроническая йодная недостаточность становится причиной разрастания тканей щитовидной железы и развития функциональных нарушений. В результате формируются йоддефицитные патологии, одной из которых является эндемический зоб.

Данное заболевание требует обязательного соблюдения лечебных рекомендаций, диеты, профилактики. В противном случае существует вероятность развития серьезных осложнений.

Общая информация и классификация

Эндемический зоб — заболевание щитовидной железы, характеризующееся увеличением размеров органа за счет разрастания тканей. Возникает вследствие недостаточного обеспечения организма йодом, так как он входит в состав тиреоидных гормонов, вырабатываемых щитовидной железой — трийодтиронина (Т3) и тироксина (Т4). Патогенез заключается в длительной йодной недостаточности, которая приводит к усилению продуцирования Т3 и снижению секреции Т4. В ответ на это гипофиз усиливает выработку тиреотропного гормона (ТТГ), что приводит к стимуляции щитовидной железы и ее увеличению.

Болезни больше подвержены женщины, чем мужчины в соотношении 1:12.

Существует несколько классификаций эндемического зоба:

1. В зависимости от степени нарушения функций щитовидной железы:
   • Эутиреоидный — отсутствие нарушения функций органа и выработки тиреоидных гормонов.
   • Гипотиреоидный — снижение секреции гормонов.
   • Тиреотоксический — гиперсекреция тиреоидных гормонов.
2. В зависимости от степени увеличения органа:
   • 0 степень — отсутствие зоба.
   • 1 степень — ощущается во время пальпации, но визуально не определяется.
   • 2 степень — виден не вооруженным глазом и хорошо пальпируется.
3. В зависимости от формы:
   • Диффузный — равномерное разрастание ткани железы.
   • Узловой — развитие образований в виде узлов.
   • Диффузно-узловой или смешанный — разрастание ткани железы с образованием в ней узелков.
4. В зависимости от локализации выделяют зоб:
   • Обычный.
   • Загрудинный.
   • Кольцевой.
   • Добавочной доли железы.
   • Затрахеальный.
   • Корня языка.

Причины и предрасполагающие факторы

Этиология эндемического зоба напрямую связана с обеспечением организма йодом. Существует несколько групп причин дефицита этого элемента:

Группа	Причины
Относительные	Прием лекарственных средств, способствующих выводу йода из организма. Нарушение всасывания в желудочно-кишечном тракте. Хроническая почечная недостаточность. Использование энтеросорбентов. Аномалии развития щитовидной железы: Гипоплазия — недоразвитие органа, сопровождающееся медленным ростом и нарушением секреции гормонов. Аплазия — абсолютное или частичное отсутствие железы
Абсолютные	Нехватка йода в продуктах питания. Недостаток йода в питьевой воде
Нарушение трансформации неорганического йода в органический	Энергетический дисбаланс в организме. Хронический недостаток кислорода. Влияние струмогенных веществ — соединений, оказывающих влияние на разрастание ткани железы

Предрасполагающими факторами развития эндемического зоба являются:

• Наследственная предрасположенность.
• Генетически обусловленные нарушения синтеза гормонов щитовидной железы.
• Содержание в питьевой воде большого количества нитратов, кальция, урохрома и гуминовых веществ.
• Дефицит в пище и окружающей среде цинка, селена, марганца, кобальта, молибдена, меди.
• Прием лекарственных средств, затрудняющих поступление йода в клетки железы — перхлорат калия, перйодат.
• Использование лекарств, нарушающих процесс органификации (окисления йода) в щитовидной железе — аминосалициловая, парааминобензойная кислота, сульфаниламидные препараты, производные тиоурацила и тиомочевины.
• Хронические инфекционно-воспалительные заболевания.
• Заражение глистами.
• Неблагополучные условия жизни.
• Продолжительное отравление организма свинцом, ртутью, кадмием, цианидами, оксидами азота, спиртом, сероводородом, сернистым ангидридом, бензолом и другими соединениями.
• Врожденная ферментопатия — отсутствие синтеза ферментов или нарушение их функций.

Огромное значение имеет воздействие струмогенных факторов:

Группа	Высокое содержание струмогенных веществ
Продукты питания	Капуста (брокколи, белокочанная, брюссельская, цветная). Репа и турнепс. Салат. Хрен. Рапс. Кукуруза. Лиамская фасоль. Сладкий картофель. Маниока. Соя. Шпинат. Арахис. Манго
Лекарства	Мерказолил. Сульфаниламиды. Дифенин. Этионамид. Производные тиоурацила. Пропранолол. Димекаин. Кордарон. Бензилпенициллин. Апренал. Стрептомицин. Левомицетин. Эритромицин. Циклосерин

Большое количество струмогенных веществ содержится в табачном дыме.

Доказано также влияние аутоиммунных факторов на увеличение щитовидной железы:

• Генетическое нарушение баланса между Т-лимфоцитами — супрессорами и хелперами, которое приводит к чрезмерной выработке иммуноглобулинов G и разрастанию клеток щитовидной железы.
• Повышенное образование тиреотропного гормона способствует увеличению поступления тиреоглобулина в кровь, чем вызывает формирование к нему аутоантител.

К группам риска развития зоба относятся:

• Беременные.
• Подростки.
• Женщины в климактерическом периоде.
• Люди, переживающие интенсивные физические и эмоциональные нагрузки.
• Рабочие производств и горячих цехов.
• Мигранты.

Клиническая картина

Симптоматика эндемического зоба обусловлена его размером, формой и степенью нарушения функций щитовидной железы. Все проявления болезни можно разделить на две группы:

Группа	Симптомы
Местные	Увеличение размера щитовидной железы и связанная с ним деформация шеи. Ощущение инородного тела в области шеи. Чувство давления в шее, особенно в лежачем положении. Затруднение глотания и дыхания. Приступы сухого кашля и удушья при сдавливании трахеи
Внутренние	Со стороны обмена веществ: Образование жировых отложений на теле и внутренних органах, а также в сосудистых стенках, приводящих к развитию атеросклероза. Уменьшение объема мышечной ткани и снижение мышечной силы. Со стороны нервной системы: Снижение активности. Общая слабость. Заторможенность. Утомляемость. Сонливость. Снижение внимания и памяти. Головная боль. Со стороны сердечно-сосудистой системы: Дискомфорт в области сердца и чувство давления на него. Снижение пульса и силы сердечных сокращений. Перебои в работе сердечной мышцы. Похолодание стоп и кистей. Со стороны опорно-двигательного аппарата: Ломкость костей. Отставание в росте. Мышечная слабость. Со стороны кожи: Сухость и шелушение. Бледность. Ломкость и тусклость волос. Со стороны пищеварительной системы: Снижение аппетита. Запоры. Вздутие живота. Со стороны репродуктивной системы: Женское и мужское бесплодие. Самопроизвольные выкидыши

Симптомы йододефицита:

• У детей и подростков:
  • Частое развитие заболеваний и инфекций.
  • Повышенная утомляемость.
  • Снижение активности и интеллекта.
  • Отставание в школьной программе.
  • Нарушение полового созревания.
  • Анемия.
  • Сбои менструального цикла.
  • Бесплодие.
• У беременных:
  • Невынашивание беременности.
  • Рождение ребенка весом более 4,5 кг.
  • Вероятность рождения ребенка с умственной отсталостью.
  • Анемия.

Диагностика

Обследование при эндемическом зобе включает в себя три этапа:

Этап	Описание
Осмотр врачом	Визуальный осмотр. Сбор жалоб. Пальпация, при которой определяется: Размер самой железы и ее долей. Границы органа с окружающими тканями. Структура железы. Состояние лимфатических узлов
Лабораторное исследование	Сбор мочи и крови на общий анализ. Определение концентрации в крови Т3, Т4 и ТТГ: При эутиреоидном зобе показатели этих гормонов могут быть в норме. Иногда отмечается незначительное повышение уровня Т3 и снижение Т4, ТТГ остается в норме. Это объясняется включением компенсаторного механизма щитовидной железы — поддержание равновесия за счет снижения секреции менее активного тироксина и повышения уровня более активного трийодтиронина. В случае присоединения признаков гипотиреоза уровень Т4 и Т3 понижается, а ТТГ повышается. Выявление уровня тиреоглобулина (белка) в крови. Его содержание становится выше при прогрессировании дефицита йода. Выделение йода с мочой. При эндемическом зобе этот показатель снижен и составляет не больше 50 мкг в сутки
Инструментальное исследование	Ультразвуковое исследование щитовидной железы. С помощью УЗИ можно определить: размеры и объем долей железы и перешейка; структуру и однородность органа; наличие узлов и их размеры; суммарный объем железы; состояние прилегающих тканей. Радиоизотопное сканирование. Заболевание характеризуется равномерным распределением изотопа. При признаках гипотиреоза отмечается сниженное накопление изотопа щитовидной железой. Биопсия железы

Также проводится дифференциальная диагностика для исключения похожей патологии:

• Аутоиммунный тиреоидит — воспаление щитовидной железы хронического характера, связанное с разрушением фолликулярных клеток и фолликулов железы.
• Спорадический зоб — увеличение щитовидной железы без нарушения ее функций, возникающее в областях не эндемичных по зобу.
• Фиброзный тиреоидит Риделя — заболевание щитовидной железы, характеризующееся замещением ее ткани соединительной с прорастанием в соседние.

Лечение

Терапия эндемического зоба включает три способа:

1. Консервативное лечение.
2. Хирургическое вмешательство.
3. Радионуклидную терапию.

Консервативный способ предусматривает лечение с помощью медицинских препаратов. Для этого используются йодсодержащие лекарственные средства на основе калия йодида (Йодомарин или Йодбаланс) и тиреоидные препараты (L-Тироксин, Тиреотом форте, Трийодтиронин).

Лечение подбирается исходя из степени увеличения железы:

Степень	Протокол (клинические рекомендации)
0–1	Начальный этап лечения включает применение только калия йодида. Назначается по 100–200 мкг в сутки до завтрака. Длительность терапии составляет от 1,5 до 2 лет. У пациентов с нарушением всасывания дозировка препарата может быть увеличена в несколько раз. Контроль эффективности лечения проводится спустя полгода. При положительной тенденции препарат принимают до 1,5–2 лет, после чего его отменяют и рекомендуют диету, обогащенную йодом. Если через полгода терапии йодсодержащими препаратами эффект отсутствует, то назначается L-Тироксин в дозировке от 75 до 100 мкг в сутки за полчаса до завтрака. Через полгода проводится контроль эффективности лечения. При уменьшении объема железы L-Тироксин отменяют и рекомендуют прием препаратов йода по 100–200 мкг в сутки с регулярным контролем объема железы. При врожденной недостаточности синтеза гормонов щитовидной железы и других факторах, связанных не только с дефицитом йода, лечение начинают с приема L-Тироксина в дозировке 75–100 мкг в день. После уменьшения железы в размере назначается пожизненный прием калия йодида
1–2	Терапия начинается с обязательного использования тиреоидных препаратов. Они способствуют торможению секреции тиреотропного гормона, тем самым уменьшая железу в объеме. Для этого назначают: L-Тироксин. Начинают с 50 мкг в сутки, увеличивая дозу до 100–200 мкг за неделю. Трийодтиронин. Начальная доза препарата — 20 мкг, которая повышается каждую неделю. Тиреотом форте. Начальная доза — 20 мкг с постепенным увеличением до 80 мкг

Лечение L-Тироксином имеет очень сильный побочный эффект в виде синдрома отмены. На фоне терапии наступает быстрое уменьшение железы, но после прекращения приема препарата она начинает усиленно расти. Это происходит, если не назначается калия йодид. Поэтому применение L-Тироксина показано при неэффективности лечения йодом.

Хирургическое вмешательство рекомендуется при отсутствии результата от консервативного лечения. Показаниями к операции являются:

• Сдавление сосудов, трахеи или нервов разросшейся железой.
• Автономная аденома.
• Присутствие единичного узла у подростка.
• Подозрение на злокачественную опухоль — аденокарциному.
• Повторное развитие зоба.

При отсутствии злокачественного процесса проводится частичное удаление щитовидной железы.

Радионуклидная терапия — введение радиоактивных лекарственных средств, которые замедляют деление клеток и тормозят увеличение железы в размере. Показана при безуспешном консервативном и оперативном лечении у лиц пожилого возраста.

На время терапии стоит исключить:

• Тяжелые эмоциональные и физические нагрузки.
• Вредные привычки.
• Переезды, сопровождающиеся сменой климата.
• Длительные перелеты.
• Смену привычного режима дня.

Диета

Диета — ключевое звено в лечении эндемического зоба.

Продукты, содержащие органический йод:

• Чернослив — 3 мкг в одном плоде.
• Картофель — 60 мкг в одном среднем клубне (запеченном с кожицей).
• Морская капуста — 300 мкг в 100 г.
• Креветки — 110 мкг в 100 г.
• Треска — 135 мкг в 100 г.
• Кальмар — 200 мкг в 100 г.
• Горбуша, кета, камбала, вобла, семга, тунец — 50 мкг в 100 г.
• Морской окунь — 60 мкг в 100 г.
• Скумбрия — 45 мкг в 100 г.
• Сельдь — 40 мкг в 100 г.
• Лобстер — 90 мкг в 100 г.
• Яичный желток — 35 мкг в 100 г.
• Шампиньоны — 18 мкг в 100 г.
• Грудка индейки — 35 мкг в 100 г (запеченная).
• Пшеничная крупа — 10 мкг в 100 г.
• Молоко, кефир, йогурт — 9 мкг в 100 г.

Во время лечения следует исключить продукты, содержащие струмогенные вещества.

Прогноз и профилактика

Профилактика эндемического зоба:

1. Групповая — контроль за потреблением йода детьми, подростками, беременными и кормящими женщинами. Потребность в йоде:
   • Дети от года до двух — 50 мкг йода в день.
   • Дети 2–6 лет — 50–100 мкг.
   • Дети 7–12 лет — 100 мкг.
   • Дети от 12 лет — 150 мкг.
   • Беременные и кормящие женщины — 200 мкг.
2. Индивидуальная — употребление пищи богатой йодом и прием йодсодержащих препаратов в эндемичных по зобу областях и группах риска.

При своевременном и адекватном лечении прогноз благоприятный. Но в запущенных случаях возможно развитие осложнений:

• Сдавление трахеи, пищевода, сосудов и нервов.
• Кровоизлияние в ткани щитовидной железы.
• Струмит или острый гнойный тиреоидит — воспаление железы в результате попадания инфекции с током крови или лимфы.
• Перерождение в злокачественную опухоль.